Son birkaç yıldır bilgilendirilmiş onam konusu oldukça popüler bir konu haline geldi. Medicare Advantage planına sahip olanların neredeyse tamamı tıbbi hizmet almak için bunu kullanmak zorundadır. Bakım reddi ve bunun bakım üzerindeki etkisiyle ilgili haberleri gördünüz. 2027 yılına kadar tam olarak yürürlüğe girmesi beklenen yeni bir yasanın sorunların çözümüne yardımcı olması bekleniyor ancak bunu zaman gösterecek.
Şimdi, 2025 yılında, yeni bir sorun var: Medicare Part D ilaçlarında ön onay sorunları. İlaç planları, program 2006'da başladığından beri belirli ilaçlar için onay gerektiriyordu. Ancak, bu yıl benim için yeni bir olgu olan onay alma sorunları hakkında çok sayıda telefon ve e-posta aldım. *Uzman notu: Yeni veya pahalı ilaçların uygun kullanım ve maliyet etkinliğinin sağlanması için genellikle önceden onay alınması gerekir.*
Enflasyonu düşürme yasası ve cepten ödenen ilaç masraflarına getirilen 2000 dolarlık üst sınır nedeniyleMedicare Part D'deki ilaç planları maliyetlerin daha büyük bir kısmını karşılıyor. Bu nedenle, yalnızca uygun olduğunda ödeme yapmak istiyorlar. Ön onay, bunu garanti etmenin bir yoludur. Plus abonelerinin bu konuyu ele aldığı göz önüne alındığında, bilmeniz gereken bazı şeyler şunlardır: *Ön onay gibi ilaç kullanım yönetimi stratejileri, ilacın uygun ve tıbbi olarak gerekli olduğundan emin olmak için ilaç planının gözden geçirilmesini içerir.*
Bir ilaç planının önceden onay gerektirmesinin birkaç nedeni vardır.
Listemdeki ilk üç neden, planın karşılaması gerekebilecek maliyetlerin azaltılmasıyla ilgili.
- Bu rahatsızlık için daha ucuz bir alternatif ilaç mevcuttur.
- Bu ilacın hastanenin sağlık sigortasının A Bölümü veya Medicare'in B Bölümü tarafından karşılanması gerekir, D Bölümü tarafından değil.
- Bu reçeteli ilaç tıbbi olarak kabul edilmiş bir endikasyona yönelik değildir. Bölüm D genellikle etiket dışı kullanımları kapsamaz., tıbbi bir zorunluluk olmadığı sürece, ki bunu kanıtlamak kolay olmayabilir.
Onay almanın diğer nedenleri arasında şunlar yer alabilir:
- Özel izleme gerektiren ilaçlar
- Belirli dozlar veya ilaç formları
- Kontrollü maddeler ve
- Diğer ilaçlarla etkileşime girebilecek ilaçlar.
Bir plan belirli bir ilaç için önceden onay gerektirebilirken, diğeri gerektirmeyebilir.
Birisi ön onayla ilgili bir sorunu benimle paylaştı. "Temsilcisi" ona taksitler halinde birkaç yüz dolar tasarruf ettirecek yeni bir plan buldu. Ancak şu anda 5. Kademe özel bir ilaç için onay alamıyor. Delegesinin bu planı tavsiye etmesine öfkeleniyor.
Her ilaç planında hangi ilaçların ön onay sürecine tabi olacağı belirtilir. Pahalı 4. seviye, tercih edilmeyen marka ve 5. seviye ilaçların buna ihtiyaç duyması çok muhtemeldir. Hızlı bir kontrolden sonra, bu kişinin alanındaki her planın, onun özel ilaçları için ön onay gerektirdiğini, dolayısıyla kaçışın olmadığını keşfettim. *Not: Bilgilendirilmiş onam, ilaçların uygun ve maliyet etkin kullanımını sağlamak için gerekli bir süreçtir.*
Ayrıca birçok 3. Kademe, markalı ilaç ve hatta ara sıra önceden onay gerektiren 2. Kademe ilaçlar da gördüm. *Ön onay gereksinimleri genellikle belirli ilaç kombinasyonuna ve sigorta planına bağlıdır.*
Her ilaç planının kendine özgü prosedürleri ve şablonu vardır.
Başka bir adam da yaklaşık iki haftadır onay beklediğini söyledi. İlaç planından bir temsilci, doktorunun yanlış formu gönderdiği için talebi onaylayamayacaklarını söyledi. *Uzman Notu: İlaçlar için ön onaylar genellikle plan standartlarına uyumu garanti altına almak için özel formlar gerektirir.*
İncelediğim sigorta şirketlerinin formları bir ila dokuz sayfa arasında değişiyordu ve bazı benzer sorular içeriyordu ancak doğru formu kullanmanın önemli olmasını sağlayacak kadar da çeşitlilik vardı. *İpucu: Gerekli formun en son sürümünü her zaman kontrol edin, çünkü bunlar düzenli olarak güncellenmektedir.*
Doğru formu “(İlaç Planı Adı) için Bölüm D Planı Ön Onay Formu” şeklinde arama yaparak bulabilirsiniz. Planla iletişime geçmek de bir seçenektir, ancak yetki hakkında bilgisi olan birine ulaşmaya çalışmak zor ve zaman alıcı olabilir. *Anahtar Kelimeler: Önceki İlaç Onayı, Bölüm D Planı, Onay Formu.*
Reçeteyi yazan kişi veya ilaç planı üyesi tarafından talebin sunulması
İlacının bittiğini söyleyen bir kadın bana ulaştı. Pazar günü ilaçlarımı almaya gittiğimde, yeni planın ön onay gerektirdiğini görünce şok oldum. Ben de eczacıya bunu yapmasını söyledim.
Eczacılar ilaçları iyi bilirler ama genellikle reçete yazanlar onlar değildir. Belirli bir ilacı reçeteleme gerekçesini bilen bir hekim veya sağlık uygulayıcısı, daha önce yapılmış bir ilaç ruhsatlandırma talebini ele almak için en uygun kişidir. Ancak acil durumlarda plan üyesi bunu bir hekimin destekleyici beyanıyla yapabilir. *Not: Sigorta şirketleri, ilacın tıbbi gerekliliğini gerekçelendirmek için genellikle reçeteyi yazan kişiden özel bilgiler ister.*
Formun, ilaca olan ihtiyacı destekleyen bilgileri de içerecek şekilde eksiksiz olarak doldurulması gerekmektedir.
Yetkilendirme formunu hazırlarken:
- Talimatları dikkatlice takip edin.
- İlgili tanıyı ve uygun tıbbi geçmişi, ayrıca ilgili semptom veya bulguları ekleyin.
- Diğer ilaçların (özellikle daha ucuz olanların) neden işe yaramayacağını ayrıntılı olarak açıklayın; yan etkileri olabilir veya aynı derecede etkili olmayabilirler. *Not: Alternatiflerin hasta için uygun olmadığına dair tıbbi nedenlerin açıklanması gerekir.*
Bu işlem zaman alabilir.
Aynı hanım, eczacının sadece ilaç planını arayarak onay alabileceği inancındaydı.
Eczacı hafta sonu telefon görüşmesinde doğru kişiyle bağlantı kurabilse bile, planın onaylanması pek olası değildir. Formu ve destekleyici belgeleri aldıktan sonra planın: Standart belirleme için reçete yazan hekime ve aboneye 72 saat içinde, hızlandırılmış belirleme için ise 24 saat içinde haber verin.. *Not: Bu süreler sağlık sigorta sektöründe standarttır.*
Proaktif olmak bazı sorunların önlenmesine yardımcı olabilir.
Önceden izin almak genellikle hekimin veya reçeteyi yazan kişinin sorumluluğundadır. Ancak mümkün olduğunda, Medicare Bölüm D'ye kayıtlı olanların süreci olabildiğince kolaylaştırmak için bir miktar sorumluluk almaları gerekir. *Özel ilaçlar genellikle önceden onay gerektirir, bu nedenle bunu önceden bilmek çok önemlidir.*
İşte yapabileceğiniz bazı şeylerin listesi:
- İlaçlarınızdan herhangi birinin önceden onaya tabi olup olmadığını öğrenin. Bu bilgileri plan belgelerinizde veya Medicare plan bulucunuzda bulabilirsiniz. *Planınızın "İlaç Listesi"ni veya "Formül"ünü kontrol edin.*
- Bununla başa çıkmak için son dakikayı beklemeyin. *İlaçlarınızı almanızda gecikme yaşamamak için süreci erken başlatın.*
- Doktorunuzla durumu görüşün. Mümkünse plan şablonunun bir kopyasını sağlayın. *Doktorunuz formu doldurmanıza ve destekleyici belgeler sağlamanıza yardımcı olabilir.*
- İlaç planınızdan gelen bildirimleri izleyin. Gerekirse itiraz etmeyi düşünün. *Reddedilme kararına itiraz etme hakkınız bulunmaktadır.*
- Açık kayıt döneminde diğer planlarımıza göz atın. Lisans gerektirmeyen bir plan bulabilirsiniz. Ancak daha sonra, bu planın artılarını ve eksilerini, yani bu planın nasıl çalıştığını ve ne kadar ödeme yapabileceğinizi kontrol edin. *İlaç maliyetlerini, primleri ve diğer faydaları karşılaştırın.*
Elbette, gerektiğinde aydınlatılmış onamı belirleme ve alma sorumluluğu genellikle sağlık uzmanınızındır. Ama belli ki buna ilginiz var. Bu nedenle dikkatli olun ve süreci kolaylaştırmak için yapabileceğiniz bir şey varsa sağlık uzmanınıza danışmaktan çekinmeyin. *İhtiyacınız olan ilaçları doğru zamanda alabilmeniz için doktorunuz ve eczacınızla düzenli olarak iletişim kurun.*
